Empecemos.

Soy el/la paciente y tengo, por lo menos, 18 años.
Soy un miembro de la familia o tengo la custodia legal del/de la paciente y estoy presentando esta solicitud en su nombre y con su autorización. (Esto incluye la solicitud en nombre de un menor).

Si usted es un proveedor de cuidados de la salud, es personal del consultorio del proveedor de cuidados de la salud, representante de farmacia o trabajador/a social y está presentando esta solicitud en nombre de su paciente, debe usar el Portal de farmacia o el Portal de proveedores para completar y enviar la solicitud.

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